10. (продолжение) Диалог с голосом

Джурьен Коольберген, психиатр; А.Р., клиентка

Было показано, что приемы фокусировки и овладения беспокойством особенно полезны для достижения слышащими голоса большего контроля над их переживанием здесь и сейчас. К тому же методы, связанные с овладением беспокойством, предназначены подтвердить способность слышащего говорить в присутствии голосов. С другой стороны, фокусировка стремится достичь большего проникновения в природу этих восприятий и таким образом изменить их понимание.

Есть другая важная ступень в процессе улучшения контроля, включающая расширение самопознания, в частности, знания о собственном сознании и его работе. В этой связи недавно был разработан метод, известный как "Диалог с голосом". Мы хотели исследовать преимущества этого приема и определить возможность его более широкого применения. В течение 1991- 1992 годов мы установили связь с отдельными слышащими голоса и психиатрами, которые хотели экспериментировать с этим лечебным методом.

Метод

"Диалог с голосом" – это система тренировки в самопознании и в изменении сознания, основанная на модели разума, разработанной д-ром Hal Stone и д-ром Sidra Winkelman, оба они психологи. Диалог в вопросах и ответах ведется с внутренним голосом или голосами, исходящими от наших отдельных личностей; они могут иметь свою собственную волю, эмоциональную жизнь, сферу мысли и характерный голос. Все мы знаем, что нечто вроде разговора постоянно происходит внутри нас, это естественно. Обычное сознание, которое мы называем ego, и которое регулирует наши повседневные дела и принятие решений, обычно относительно спокойно по поводу этого; иногда, однако, ego настолько сильно отождествляется с одной частью личности, что голоса, представляющие другие ее важные части, не могут выразиться. Метод "Диалог с голосом" (который был разработан не как лечебный, но явно имеет значительный потенциал в этом отношении) делает возможным диалог в вопросах и ответах между ведущим обсуждение (известным как помощник) и различными субличностями клиента.

В гуманистической и трансперсональной психологии понятие расщепления личности хорошо известно, но этот термин обычно применяется в символическом значении, чтобы описать совокупности ролей. С другой стороны, Stone и Winkelman на многолетнем опыте убедились в том, что это расщепление личности на самом деле присутствует в людях, причем каждая субличность имеет полный комплект психологических атрибутов. Исходя из своего опыта, Stone и Winkelman разработали модель сознания, на которой основан "Диалог с голосом".

Эта модель связана с психологией трансформации, это школа мышления, чье происхождение может быть прослежено с 1960-х годов. Как реакция на классический психоанализ, с одной стороны, и бихевиоризм, с другой, так называемое "третье авеню" гуманистической психологии стало на твердую основу в 1960-е. Maslow – один из его ведущих сторонников. В гуманистической психологии сознание (объект, которым многие годы пренебрегали) снова было подвергнуто всестороннему исследованию как единство разума и тела. В частности, это направление подчеркивало рост и самореализацию, и как результат этого нового акцента, возникли многие методы лечения, направленные на восприятие тела – энергии.

Однако сознание имеет слои; есть разные уровни сознания, которые могут быть познаны. Соответственно, эта модель учитывает также трансцендентальный или духовный опыт, отражая влияние восточных традиций, таких как йога, в которых говорится, что человек излучает сознание как энергию.

В 1980-х психология трансформации развилась в Калифорнии и предложила новый синтез предыдущих направлений с целью интеграции земных и тонких энергий в человеческом сознании. Книга с многозначительным названием "Embracing Heaven and Earth" (Обнимая небеса и землю) раскрывает самую глубину измененного сознания. В определении сознания Stone говорит:
Ваши восприятия состоят из различных сущностей внутри вас, которые имеют собственные энергии.

По его мнению, сознание – это не только материя познания, оно сочетается с физическим опытом.

Эксперимент

Следующее – выдержка из документа, предоставленного психиатром и ее клиенткой на конференции по слышанию голосов, которая состоялась в марте 1992 года в городе Den Bosch (Голландия). Это отчет, в котором задокументированы десять лечебных сессий, цели которых очень близки к задачам "Диалога с голосом":
слышащий голоса должен научиться отличать свои сущности или голоса и пользоваться их энергией (модель сознания);
должна происходить трансформация тех голосов или сущностей, которые препятствуют благополучию или росту;
ego – исполнительная функция – должно стать более сознательным, дающим возможность индивидууму стать более свободным и иметь более широкие возможности выбора.

Клиентка. Поскольку я достигла вполне здоровой основы моей жизни, то чувствовала себя достаточно сильной, чтобы испытать этот процесс. У меня были друзья, к которым можно было обратиться, работа, которая определяла строй моей жизни, и уверенность, что с миссис Коольберген я в надежных руках. Все это давало уверенность (это было важно для меня), что психоз не будет ускорен. Как будет видно, моя потребность в такой уверенности снова всплыла на поверхность в период самого лечения.

Психиатр. Перед началом первой сессии клиентка и я договорились, что мы всегда будем начинать сессию с вызова контролера-предохранителя, одной из наиболее важных субличностей в "Диалоге с голосом". Мы договорились также, что контролер-предохранитель может вмешаться в любой момент во время сессии, если что-нибудь ему или ей не понравится. Это, действительно, случалось несколько раз.

Клиентка. Поскольку моя юность не всегда проходила так хорошо, как могло быть, мой контролер имеет недостаточную энергию и нуждается в том, чтобы стать более сильным и эффективным. Контролер – это энергия, которая за всем наблюдает и дает или не дает разрешение другим энергиям. Он контролирует все существование. Если контролеру не удается развить достаточную проницательность, тогда для компенсации развивается другая энергия; это мужская энергия, которая поддерживает структуру и регулирование. Время от времени эта мужская энергия берет на себя функцию контролера, если последний функционирует недостаточно хорошо. Это гарантирует эффективную защиту от любых других энергий, которые могли бы проникнуть в мою душу и проявиться как голоса. Эти энергии часто исходят от других людей (расщепленных личностей).

Психиатр. В самом начале сессии клиентка кажется пораженной вмешательством энергий различных субличностей. А контролер находит, что очень трудно позволять некоторым из наиболее негативных голосов договаривать до конца то, что они намерены сказать; он объясняет, что позволить им продолжать – значит уделять им слишком много внимания. Позже во время сессий на сцене будут появляться посредники, чтобы выразить негативные чувства голосов, но в остальное время негативные голоса говорят сами за себя. Клиентка явно отличает негативные голоса, рождающиеся у нее внутри, от тех, которые появляются извне. (На языке "Диалога с голосом" первые могут происходить от внутреннего критика, в то время как вторые могут представлять полностью отвергаемую личность, негодующую личность, хотя в "Диалоге с голосом" мы никогда не можем исключить возможность, что такой голос на самом деле приходит извне).

Клиентка. Во время одной сессии мы разговаривали также с фрагментарными личностями других людей, которые перенесли расщепление "я" в результате того, что их отвергли или от них отреклись. Это помогло мне понять, что мои голоса появились не только из моего нутра, но и извне. Из-за этого у меня было много конфликтов с моими социальными работниками.

Психиатр. На второй сессии клиента описывает, как некоторые высшие энергии помогают ей сопротивляться негативным голосам. Она смотрит на эти энергии как на ведущих духов, а ее контролер теперь приветствует их появление во время наших сессий. Они проявляют мудрость и часто появляются в дальнейших сессиях, чтобы объяснить или исправить что-то. Среди прочего, они говорят, что не могут всегда помогать клиентке, потому что она сама должна стать сильной.

Очевидна некая противоположность, в данном случае между более низкой и более высокой энергиями; контролер осведомляется о возможности допуска третьего голоса, который потом появляется спонтанно. Это обычно очень бодрая энергия, которая говорит, как она рада иметь возможность появляться время от времени.

Во время третьей сессии голос говорит также о страхе, в частности о стремительности недавнего психоза. Здесь контролер прямо обращается к моему собственному контролеру, чтобы удостовериться в безопасности ситуации, и говорит также, что негативный внешний голос клиентки был ужасно трудным в течение этой недели. Я предлагаю позволить негативному голосу полностью присутствовать на сессии, рассчитывая, что он будет дремать остаток недели. Я еще раз объясняю, что такой энергии, как эта, лучше уделить все внимание, которого она жаждет. (Один из принципов "Диалога с голосом" – обращаться с энергией таким образом, чтобы напряжение выходило из нее).

Клиентка. Часто во время сессий дела шли хорошо, но когда я бывала дома одна, случалось совсем по-другому. Часто шла настоящая борьба за то, чтобы оставаться самой собой, вопреки соглашению, которое я заключила с моими энергиями, что каждая из них будет помогать, если меня будет одолевать слишком большая слабость. Например, когда у энергии чувства было трудное время, и она функционировала неважно, энергия справедливости взяла на себя ее функции и ограждала энергию чувства. Этот процесс кооперации был важен для защиты.

Отдельные внешние энергии имели привычку появляться без предупреждения и истощать мои силы. С момента усовершенствования моей защиты и самозащиты сознания началась серьезная борьба. Мой сознательный вклад в самозащиту был достигнут намеренным закрытием моей ауры, чему я научилась благодаря курсу, который взяла у паранормально одаренной женщины. Аура – это энергетическое поле вокруг вас, которое, при концентрации, может быть закрыто или открыто по желанию. Я делаю это, думая, например, о стене вокруг меня или проектируя преграду между мной и другой персоной. Чем больше я это делаю, тем лучше получается.

Благодаря осознанию всех энергий я получила также лучшее представление о том, что происходит, особенно когда что-то было близко от меня. Случалось, я чувствовала давление, создаваемое внутри меня, легкое головокружение, помрачение сознания и до некоторой степени потерю сознания. В подобные моменты я сознательно использовала свою защиту; прежде я никогда не была способна делать это сама подолгу.

В начале этой новой фазы сильной защиты шла большая борьба за то, чтобы было совершенно ясно, что когда я говорила "нет", то действительно это имела в виду: энергии делали все, что могли, чтобы подвергнуть испытанию мое сопротивление. Однако, придерживаясь своего оружия, а также благодаря моему контролеру и другим энергиям, посылавшим позитивные мысли, я преуспела. В результате отдельные энергии не могли больше произвольно проникать и оставаться во мне так долго, как им нравилось, и в конце концов они сами отвязались. Часто я слышала, как они говорили: "Не светит. Давай оставим" (это были две энергии, которые объединились). Оглядываясь назад, могу сказать, что это было подобно хождению по лезвию ножа; бывали периоды, когда я чувствовала уверенность, что способна выдержать, но были другие моменты, когда моя уверенность оставляла меня. В конце, однако, я вышла победительницей и могла выстоять против энергий. Мое "нет" было окончательным.

Психиатр. На четвертой сессии контролер сообщает, что негативный голос действительно спал, как было согласовано, но с перерывами. Контролер полностью согласен, что нельзя давать свободу этому голосу, а вместо этого позволить высказаться любящему (преданному) голосу, как называет его клиентка. Он подробно останавливается на вопросах о привязанности, покинутости и на том, в чем она нуждается и чего ей не хватает.

На пятой сессии имеет место первая трансформация. Появляется голос, который прежде был негативным и пренебрежительным, и утверждает, что его, к сожалению, неправильно понимали. К концу обсуждения ему дают почувствовать, что он понят и что ценность его мнения признана. Он окрестил себя Справедливым.

На шестой сессии Справедливый возвращается и преподносит себя как защитника энергии чувств клиентки, а также других энергий. Он даже говорит, что сам уязвим и всегда чувствовал себя жертвой, потому что контролер не был достаточно настойчивым.

Второй негативный голос внутреннего критика также представляет себя и говорит, что теперь чувствует себя менее мстительным, он хочет вести себя отныне более тонко и с большим юмором. Это начало второй трансформации.

На седьмой сессии клиентка говорит на предварительном обсуждении, что чувствует себя лучше и менее одиноко. Она также снова может читать. Оба внутренних негативных голоса стали позитивными, а внешний негативный голос находится теперь как бы в тени. Однако, паранормальная энергия все еще утверждает себя; как считает клиентка, это свидетельствует о расщеплении ее энергии чувств. Это проблематично, потому что эта энергия непрерывно бродит вокруг, собирая информацию. К счастью, однако, ее (клиентки) контролер сейчас в лучшей форме.

На восьмой сессии (которая была отложена на неделю из-за моей болезни) мы вдруг оказались в тупике: клиентка хочет прекратить сессии. Мы используем эту сессию, чтобы исследовать ее мотивы, и она признается, что боится окончания сессий. Она едва справляется со своими проблемами и беспокоится о том, что случится, если мы вдруг прекратим эту работу. Она испытывает также чувство покинутости, которое хорошо знакомо ей. С другой стороны, она консультировалась кое с кем, и ей посоветовали прекратить сессии сейчас, пока все еще более или менее под контролем. Внешний негативный голос, послушный во время сессий, дома по-прежнему делает ее жизнь трудной, и это причина ее беспокойства. Сознание, говорит она, болезненное.

Поскольку ее заверили, что сессии будут продолжены после окончания начальных десяти, чтобы завершить все как следует, она согласилась продолжать.

На девятой сессии выяснилось то, что касалось негативной энергии, излучаемой извне. По мнению клиентки, она стала намного хуже и продолжает попытки влиять на нее негативным образом: это связано с ненавистью, ошибками, чувством вины и наказания, и приводит в замешательство, когда она отказывается сдаться.

На десятой сессии появляется контролер и говорит, что на прошедшей неделе также царило замешательство, с которым он не в состоянии справиться.

Теперь окончена десятая сессия. Очевидно, что негативный голос извне, который воспринимается клиенткой либо как диктаторский, либо как приводящий в замешательство, все еще в силе, пока не исчез и не трансформировался.

Заключение психиатра. Из этой серии сессий я сделала заключение, что подобные эксперименты имеют реальное значение, но что они, вероятно, включают и реальный риск.

Следовательно:
в дополнение к обучению работе по методу "Диалог с голосом", психотерапевт должен иметь также клиническую подготовку;
клиент должен быть обеспечен хорошей профессиональной поддержкой дома;
эксперимент должен иметь лимит времени, в течение которого работа может быть завершена.

Заключение клиентки. Поскольку я теперь могу четко сказать "нет", то стала лучше ставить ограничения в собственной жизни. Я хочу установить четкие границы для окружающих меня людей; в прошлом я всегда избегала этого, потому что не могла справиться с агрессивным поведением, которое возникало всякий раз, как я пыталась установить ограничения. Это делало меня умственно и физически больной и совершенно несчастной. Поскольку я научилась должным образом защищаться, то могу теперь хорошо справляться с этим. В результате этих новых ограничений некоторые так называемые друзья покинули меня.

Другое позитивное изменение состоит в том, что я теперь лучше принимаю решения и переношу старые блокировки и травмы, а это означает, что я меньше беспокоюсь и могу более ясно понять, где я нахожусь в своей жизни. Я все еще связана с "Диалогом с голосом" и надеюсь даже пойти дальше в моем путешествии за открытиями в мире голосов. Благодарю вас за внимание.

Постскриптум психиатра. По окончании десяти сессий моя клиентка и я согласились провести несколько дополнительных сессий, пока она достигнет равновесия. В них мы сконцентрировались на контролере, на уязвимой энергии (жертве) и внешнем негативном голосе. Нашей задачей было дать возможность клиентке лучше справляться с ее заботами, а также добиться изменения негативного голоса.

На первых трех сессиях контролер яростно громил негативную энергию, требуя, чтобы она убралась. Это не увенчалось успехом, и негативный голос продолжал беспокоить клиентку. Вместе мы испытали все виды творческих подходов к нему, такие как записывание и рисование, но клиентка казалась напуганной этим.

После третьей сессии клиентка внезапно предложила тактику собственного изобретения: когда негативная энергия/голос появлялся, она слушала его и давала свободно управллять, а потом истощала его. Это казалось фокусом; по словам клиентки, энергия тогда ослабевала и была беззащитной. Успех этого подхода позволил ей почувствовать себя достаточно сильной после шести сессий, чтобы продолжать вести дело без посторонней помощи.

Исключение неподатливого голоса/энергии может потребовать применения специального ритуала, ассоциирующегося с трауром; в данном случае это произошло спонтанно. В настоящий момент сообщить больше нечего, но для меня это был удивительный эксперимент.

Реабилитация

Мариус Ромм

Слышание голосов – не чисто личный феномен: он тесно связан с социальным окружением слышащего. Его место в этом окружении часто зависит от негативного отношения к его переживанию, а это означает, что процессу реабилитации должно быть уделено должное внимание. Это и другие социальные воздействия существенны для обеспечения соответствующей среды, в которой стратегии и деятельность, обсуждавшиеся в этой книге, могут привести к успеху. Цель реабилитации – обеспечить наилучшие возможные условия для развития личности, позволяя таким образом примененному лечению приносить плоды. Существенными составляющими в этом процессе являются:
качество отношений (например, с социальным работником);
качество информации;
восприимчивость к душевным волнениям;
социальная автономия;
доверительные отношения.

Качество отношений

Как мы уже заметили, слышащие голоса не расположены к толкованиям, которые отрицают их переживания и восприятия. Для них важно, чтобы их слушали с искренним интересом и участием, а не покровительственно или только с целью получения данных. Отношение должно быть заслуживающим доверие и основанным на равенстве.

Чтобы проиллюстрировать важность этих качеств для хорошего терапевтического отношения, я сошлюсь на рассказ бывшего пациента. (Полностью эту историю см. в двенадцатом сообщении в главе 8):
Только однажды за 15 лет психиатрического вмешательства, когда мне было 36, я нашел человека, который захотел слушать. Это оказалось поворотной точкой для меня, и с тех пор я перестал быть жертвой и начал овладевать своими переживаниями. Эта медсестра находила время слушать о моих переживаниях и чувствах. Она всегда давала мне почувствовать свое расположение и устраивала так, чтобы нас не беспокоили. Она выключала сигнал вызова и снимала телефонную трубку с рычага, а иногда, когда под окном ее комнаты были люди, она закрывала жалюзи. Это позволяло мне чувствовать себя непринужденно. Она садилась со мной по одну сторону письменного стола, а не по разные. Она говорила мне, что наш разговор доверительный, но я должен сам решать, что именно раскрывать. Постепенно, по мере возрастания доверия между нами, я смог рассказать ей о бесчестии, а также о голосах. Иногда, когда я описывал то, что со мной случилось, она говорила, что это причиняет ей боль и что ей нужен перерыв. Наконец, я нашел того, кто понял боль, которую я чувствовал. Она помогла мне понять, что мои голоса были частью меня самого и имели цель и основание. Через шесть месяцев я смог развить основную стратегию адаптации. Самое важное, что медсестра была искренней и честной в своих намерениях и в откликах на то, что я ей рассказывал.

Хочется сказать, что, может быть, иные профессионалы психического здоровья и социальной работы могли бы поучиться кое-чему из ее подхода:
быть честным в побуждениях и заключениях при работе с пациентом;
сначала установить основные правила общения;
обеспечить обстановку доверия и поддерживать ее;
не формировать "повестку дня"; давать человеку возможность решать, что раскрывать, а что нет;
быть искренним в выражении собственных чувств – это не проявление неприятия, а знак того, что вы тоже живой человек;
позволить человеку решать, какими должны быть цели, и сказать, если он хочет их изменить.

Качество информации

Чтобы понять человека и помочь ему, знать, чего этот человек хочет, важно для обеих сторон быть полностью информированными. Поэтому хорошо начинать со всестороннего описания голосов: их количества, пола, возраста, кому они принадлежат, как организованы, какое влияние оказывают на слушателя, что говорят, как слышащий реагирует на это, что случилось с тех пор, как они впервые появились и т.д. В итоге оба (социальный работник и слышащий голоса) получают пищу для размышления, и этот процесс обдумывания существенный предшественник формирования подхода к голосам.

Требуется серьезное обдумывание с обеих сторон, чтобы прийти к согласию относительно характера и целей их отношений в этом поиске, но это не должно мешать постановке краткосрочных задач, которые обычно касаются умения справляться с беспокойством. Снижение беспокойства и достижение даже небольшой степени контроля заметно облегчает обдумывание. Могут использоваться также другие приемы для облегчения обдумывания, например, письменные задания, ведение дневника, упражнения по сосредоточению (более подробную информацию обо всех этих приемах смотри в соответствующих разделах этой главы).

Этот процесс размышления и отражения призван медленно, но верно улучшать проникновение в значение голосов для жизни слышащего. Поэтому важно установить ситуации, чувства и личности, связанные с появлением или интенсификацией голосов – так называемые триггеры (trigger спусковой крючок – англ..). Триггеры представляют собой обстоятельства, в которых голоса заключены как в капсулах. Кажется, что голоса реагируют на нечто узнаваемое: они могут воскрешать в памяти травмирующее переживание (воспоминания), вмешиваться в ситуацию (предназначения) или защищать слышащего (запрещения). Триггеры часто бывает трудно выявить. Многие слышащие обнаружили, что очень помогает составление истории жизни, в которой голоса играют главные роли (ego- документ).

Особенно важно в этих исследованиях распознать метафорические или символические значения голосов. Рассмотрим, например, случай, когда голос говорит подобно роботу. Робот вызывает мысли о силе без чувства, о силе, которой трудно сопротивляться, которую трудно побороть, и которая может таким образом быть символом бесстрашной личности. Робот становится метафорой, связанной с чувствами; если это пугающая фигура для слышащего, он также может быть метафорой приспособления к страху. В таких случаях существенно, чтобы в обсуждениях внимание было сосредоточено на боязни страха, и слышащий должен тогда быть обучен справляться с этим страхом. Другой пример голос маленького ребенка; это может означать отношение к слышащему как к ребенку или намекать на травмирование в детстве. В первом случае голосам могли быть, вероятно, даны детские задания, а во втором – голос мог быть охарактеризован как специфическая возрастная корреляция к особенно тяжелому переживанию в собственном детстве слышащего.

Метафоры часто таковы, что на их значение натыкаются только случайно: как бы конкретно и убедительно они ни были изображены, их нелегко выявить. Нет словаря метафор, чтобы помочь справиться с этой трудностью, но есть много хорошо документированных примеров, которые можно найти в различных книгах, таких как книги о множественных личностях. Фокусировка внимания также может очень помочь в путешествии за открытием по ландшафтам метафор и триггеров.

Восприимчивость к эмоциям

Имея дело со слышащими голоса, семьи, друзья и помощники сами должны также быть восприимчивы и подготовлены к осознанию собственных чувств и способов, которыми они справляются с ними. Эта восприимчивость включает в себя чувствительность к следующим вопросам.

Эмпатия*

* Эмпатия – умение поставить себя на место другого, сопереживать. – Прим. переводчика.

Эмпатия проявляется в слушании с соответствующим чувством, показывающим, что страх перед голосами прочувствован и понят, но нет причин терять самообладание. Это не значит, что помощник должен поддерживать тревогу, но он не должен и избегать проявления чувств, когда подробно излагаются крайне неприятные переживания. Соответствующие человечные реакции со стороны помощника позволяют слышащему голоса легче справиться с остротой затронутых эмоций и чувствовать, что поднятый им шум вполне понятен в этих обстоятельствах.

Когда голоса очень угрожающие, помощник должен все же пытаться выпытать описание переживания. Разговор об этом может помочь установить, какие аспекты феномена основаны на реальности, а какие – воображаемые; храня молчание, можно только укрепить мысль о том, что проблема касается только слышащего голоса. Соответствующее обсуждение может позволить слышащему проникнуть в структуру власти голосов; эта власть существует только в той степени, в какой слышащий приписывает ее голосам, как бы убедительно он не настаивал на том, что она безгранична.

Очная ставка

Голоса могут ограждать слышащего от определенных чувств, тайно внушая ему избегать их; ясно, что при таких обстоятельствах невозможно научиться справляться с такими чувствами. Помощник должен поэтому принимать во внимание, что "очная ставка" с этими чувствами может быть существенной для прогресса, и не должен отступать, даже если кажется, что есть риск вызвать яростную реакцию. Конечно, должны быть обеспечены надлежащие меры на случай кризиса. Например, студентка впервые начала слышать голоса в возрасте 23 лет. В течение года, предшествовавшего этому, она подвергалась злому подшучиванию – вступительной церемонии студентов первого года обучения. (В Голландии некоторые организации студентов имеют обычай пытаться в течение вводного периода шокировать сексуальными вопросами). Она была в замешательстве из-за "очных ставок", включенных в этот ритуал, и с тех пор избегала секса. Даже после нескольких лет помощи, включая пару лет нашего амбулаторного лечения, она продолжала уклоняться от него.

Со времени возникновения этой проблемы она неизменно выбирала роль больной и видела в этом свое будущее. Она не могла представить себя нашедшей партнера, имеющей детей или работающей. Это было такой серьезной помехой, что мы заставили ее открыто посмотреть на тот образ жизни, который она выбрала, и на то, что мы считали основной проблемой: ее боязнь собственной сексуальности. Эта "очная ставка" запустила в ход взрыв голосов; женщина впала в психоз и убежала в дом своих родителей, как будто бы там она могла найти защиту от собственных чувств. Эта спонтанная реакция подтвердила наши подозрения о наличии сексуальной проблемы.

Неистовая реакция, подобная этой, требует специальной поддержки и руководства. Ясно, что такие "очные ставки" не должны предприниматься без тщательной подготовки, но жизненно важно не помогать пациенту уклоняться от проблемы из-за боязни психоза. Действительно, психотическая реакция может оказаться исключительно поучительной как для пациента, так и для помощника.

Осознание

Голоса могут относиться к ситуациям и переживаниям, прошлым или настоящим, которые тайно вселяют стыд, страх или ужас; они могут, например, ассоциироваться с агрессивным сексуальным обращением, которое слишком болезненно воскрешать в памяти. (В таких случаях может быть особенно заманчиво одобрить отрицание или подавление памяти, учитывая непредсказуемость индивидуальных реакций на углубление в болезненный материал, но, как мы наблюдали, это неразумно).

К несчастью, болезненные события не всегда принадлежат прошлому; иногда они присутствуют в настоящем, и тогда исследовать их еще труднее. В процессе их исследования помощник может случайно найти неохотно затрагиваемую, не намеченную сферу и поэтому должен быть готов бесстрашно затронуть эмоции слышащего голоса, также, как и свои реакции на них.

Возможно, трудно не уклониться от этого вызова, но полное осознание переживания слышащего исключительно важно. Когда ситуация истолкована благоприятно, но с замалчиванием болезненных моментов, устрашающие эмоции исчезнут из сознания, но будут продолжать словесно выражаться через крайне тягостные голоса.

Мы знаем, например, мать, сын которой повесился. После смерти сын постоянно взывал к ней, прося ее присоединиться к нему. В этом случае, если бы не предложенная помощь для полного осознания содержания послания голоса, то могла возникнуть большая опасность покушения матери на самоубийство. Поэтому мы прежде всего исследовали характер этого послания.

Социальная автономия

Слышание голосов – глубоко проникающее переживание, и оно требует от слышащих большой силы и выносливости для сохранения контроля над своим поведением. Этому вряд ли способствует тот факт, что общество зачастую проявляет по отношению к ним мало понимания и терпимости, так что все они слишком склонны к изоляции. Утверждение или развитие личности требует соответствующей социальной автономии; другими словами, предоставления места в обществе, что будет способствовать развитию личности и ее независимости. Среди прочего это включает полное социальное обеспечение, такое как свое жилье, какой-то вид занятий и некоторая степень финансовой независимости. Это элементы, которые дают возможность индивидуумам строить свою повседневную жизнь и отношения и являются основой социальной устроенности. Всем слышащим голоса, которые рассказывают свои истории в главе 8, посчастливилось обладать этими условиями: они получали помощь и поддержку от друзей, семей и помощников, но в конечном счете они брали ответственность на себя.

В процессе социального развития личности могут возникать неожиданные проблемы, как это было с одной слышащей голоса, которую я знал много лет. Когда эта женщина впервые пришла ко мне, она жила в собственном доме (с двумя большими собаками), но с соседями, чьи социальные нормы и ценности были чужды ей. Я объяснил это ее родным и с их помощью женщина переехала в район, более соответствующий ее возрасту и социальному положению. Эта перемена места оказалась чрезвычайно полезной для ее самочувствия и для стимулирования ее развития.

Другая помеха приобретению социальной автономии может наблюдаться у тех, кто слишком долго остается жить в родительском доме. Это так же вредно для слышащих голоса, как для любого другого молодого человека: когда чья-то зависимость от других чрезмерна, трудно научиться принимать независимые решения и таким образом брать на себя личную ответственность и проявлять свою индивидуальность. Родители слышащих голоса иногда наслышаны о том, что отсутствие у их детей реального чувства ответственности зависит от их неспособности к независимости, но наш опыт таков, что они очень часто способны вести вполне нормальную, независимую жизнь, даже во время так называемых психотических эпизодов.

Уединенность, обеспечиваемая наличием собственного дома или квартиры, может быть также важным элементом в проявлении чувства социальной автономии, хотя необходимо ясно отличать уединение от изоляции. То, что верно для всех нас, имеет решающее значение для людей, которые слышат голоса: иметь связи, поддерживать контакты с другими людьми и заниматься общественной деятельностью. Здесь мы говорим о способности быть хозяином (или хозяйкой) собственного жизненного пространства без вмешательства других. Однако, может быть разумно отдать предпочтение тому, что поможет избежать изоляции; для кого-то это может быть обучение искусству общения, в то время как другие могут нуждаться в развитии активного интереса к таким занятиям, как танец, музыка, рисование и т.д. или в привлечении к какому-нибудь виду обучения.

При нынешнем способе организации нашего общества чувство социальной автономии особенно зависит от наличия работы; это делает особенно важной для слышащих голоса возможность сохранить их работу или найти другое подходящее занятие (см.несколько хороших примеров в гл.8). Очевидно, что работа или другая деятельность должна давать простор для проявления ответственности и соответствовать темпераменту индивидуума. Слышание голосов может быть ослабляющим и часто не оставляет слышащему достаточно энергии, чтобы создать такие возможности для него (или для нее). Как мы видели в главе 8, многие слышащие голоса способны применить в своей работе одаренность богатым воображением, когда условия этой работы гибкие и есть возможность проявить свои творческие способности.

Доверительные отношения

Почти все слышащие голоса, научившиеся жить с этим переживанием, описывают, как важно было для них иметь друга, партнера или члена семьи, который слушал их, признавал их, помогал чувствовать себя в безопасности. Имеет значение не количество таких отношений, а их качество: даже один такой человек может дать чувство безопасности в периоды, когда голоса особенно подавляют.

Нахождение соответствующей поддержки в трудные периоды может быть сродни искусству. Даже те слышащие голоса, которые обходятся без обращения за психиатрическим лечением любого рода, сообщают, что бывают времена, когда они угнетаются голосами и рискуют попасть в больницу на длительное лечение. Те, кто описывает свой опыт в главе 8, тем или иным образом избежали покровительства медицинских властей. Например, в Лондоне организация Lamberth Link предлагает квартиру с льготной платой, где слышащий голоса может остановиться на ночь или на пару дней и получить поддержку других членов сети, которые сами слышат голоса.

Не каждому, однако, так везет, чтобы иметь в своем распоряжении такую сеть, в любом случае важно найти тот или иной способ чувствовать себя в безопасности в своем окружении. Поэтому каждая кампания по реабилитации должна включать в себя соответствующую информацию для семей, партнеров, друзей и знакомых слышащих голоса, а также для любого другого, с кем они могут иметь важный контакт. Такая информация должна включать следующее:
обсуждение опасений и предубеждения относительно голосов, которые могут быть в семье или среди друзей;
получение от семьи данных о продолжительности периодов, когда голоса подавляют, чтобы установить, что так называемые психотические эпизоды фактически длятся недолго. Полагая, что экстремальные эмоции могут быть очень сходны с психотическими эпизодами, крайне необходимо получить более полный отчет о временном характере этих фаз;
обсуждение целей любого возможного лечения, чтобы обеспечить кооперацию (см. раздел об управлении беспокойством);
признание того, что повседневная реальность – не единственная забота, и что слышащим голоса нужно время и место (часто буквально), чтобы заняться голосами;
доверие к слышащему и совместный поиск решений, соответствующих его (ее) переживаниям. Это помогает избежать конфликта и, следовательно, может положительно сказаться на продолжительности господства голосов (см.раздел "Семейные отношения и психоз" в главе 9);
после каждой подавляющей фазы совместное исследование того, что слышащий голоса испытывал как приятные или как неприятные реакции своего окружения, чтобы изучить все, касающееся этого переживания (см. там же);
определение полезности или вредности тех или иных реакций для улучшения контроля над поведением с тем, чтобы в каждом последующем эпизоде действовать более эффективно (см.там же).

Должно быть ясно, что все меры по реабилитации, обсуждавшиеся здесь, основаны на принципе равенства и использования опыта самого слышащего голоса. Таким образом, любая предложенная поддержка всегда предназначена для избежания зависимости и увеличения возможности роста самосознания и самоопределения. Слышание голосов представляет собой огромный вызов: вызов, который может рассматриваться либо как угроза, делающая человека бессильным, либо как учитель, способный помочь противостоять жизненным испытаниям. Однако развитие личности возможно только тогда, когда ближайшее окружение стимулирует это, а общество предоставляет в полном объеме реальные возможности. Конечной целью является полное развитие индивидуальности как такой, которой случается слышать голоса.

Лекарственная терапия и слышание голосов

Адриан Хониг

Введение

Мы чувствовали необходимость включения этого раздела о лекарственной терапии, потому что слышащим голоса, которые обращаются за помощью к психиатрам, очень часто прописывают лекарства. Частота такого отклика – естественное следствие наиболее распространенного толкования этого феномена психиатрами. Слышание голосов может быть симптомом различных психических заболеваний, каждое из которых сопровождается также другими, более или менее специфическими признаками. Если вы идете на прием к психиатру, он расспросит вас об этих симптомах и сделает заключение о том, какое заболевание наиболее вероятно в вашем случае. На основе этой информации будет дана рекомендация о лечении. Этот раздел – попытка ознакомить читателя с позицией психиатров в надежде помочь вам понять, почему, когда вы говорите, что слышите голоса, психиатр задает вам определенные вопросы и прописывает определенные лекарства. Наша цель – сделать поведение и действия психиатра более понятными и предсказуемыми и, возможно, сделать некоторый вклад в развитие более доверительных отношений и лучшего лечения.

С точки зрения психиатров есть два типа заболеваний, признаками которых может быть слышание голосов: психоз и невроз.

При психозе слышанию голосов часто сопутствует замешательство или страх – страх, который может быть таким подавляющим, что галлюцинирующий либо полностью окаменевает, либо очень обеспокоен. Голоса могут быть такими сильными, что их командам, хотя они могут быть странными или вредными, приходится повиноваться, так что слышащий полностью подавлен.

При неврозе человек обычно способен "держать голоса в узде", хотя иногда это удается только ценой больших усилий. Слышащий голоса не особенно смущен, не находится полностью во власти голосов, и переживания обычно не мешают нормальной повседневной деятельности.

Мы рассмотрим различные типы лечения, применяемые в обоих случаях, т.е. при психозе и при неврозе, а также побочные эффекты и предложим несколько возможных стратегий, когда такое лечение рекомендуется.

Слышание голосов и психозы

Хотя психоз может иногда продолжаться довольно долго, часто это временное или даже мимолетное состояние. Состояние психоза может быть охарактеризовано тремя типами симптомов: нарушение четкости мышления (спутанность), нарушение восприятий (слышание голосов) и нарушение воли (энергии применять собственную волю). При психозе слышащий так захвачен голосами, что они всецело поглощают его/ее жизнь, и все остальное должно уступать место им. Существует только реальность голосов; земной мир, который для других является единственным реальным миром, – затуманен. Мир психотика радикально изменяется, и как следствие изменяется также его/ее поведение. Это мир, в котором голоса осуществляют контроль.

Не нужны ни анализ крови, ни рентген, чтобы поставить диагноз психоз; врач почти полностью зависит от информации, которую дают ему пациент, его семья и друзья. Вопросы, которые могут быть заданы, когда подозревается психоз, следующие:
Были ли вы когда-нибудь убеждены, что вас контролирует некая внешняя сила, которая заставляет вас делать что-либо или думать о чем-либо не по вашей свободной воле?
Были ли вы когда-нибудь убеждены, что радио- или телепрограмма передавала специальные сообщения, предназначенные только для вас, или что специальная программа предназначалась только для вас?
Были ли вы когда-нибудь убеждены, что кто-то мог читать ваши мысли?

До сих пор нет согласия относительно одной единственной причины психоза, но какими бы ни были причины, похоже, что должна быть явная начальная уязвимость. Это может быть связано и приводиться в действие генетической предрасположенностью (как при шизофрении) или другими факторами уязвимости (см. рис.1).

Рис.1: Уязвимость психозом

Одно из общепринятых объяснений того, что происходит при психозе, – теория фильтра. При нормальных условиях мы осведомлены о многих вещах, которые происходят внутри и вокруг нас, но воспринимаем только такие впечатления и импульсы, которые мы рассматриваем как важные или нужные; мы подсознательно фильтруем ежедневную направленную на нас "бомбардировку" эмоционально перегруженной информацией. Эта способность фильтровать информацию понижена во время психоза. Неудивительно, что это нарушение часто сопровождается страхом.

Вследствие этого повреждения фильтра индивидуум затопляется импульсами, которые очень затрудняют ясное мышление. В таких обстоятельствах человека часто обвиняют в том, что он говорит ерунду, рассказывает истории без начала и конца, бродяжничает и т.д. Другим признаком нарушения процесса мышления может быть то, что человек не способен (возможно, часами или даже днями) выразить или сформулировать свои мысли. Он может также развивать идеи-фикс, которые не разделяются никем другим, и за которые он держится, несмотря на всю очевидность обратного, – так называемые бредовые идеи. Могут быть также нарушения в восприятии (слух, зрение, обоняние и осязание), такие как, например, слышание голосов. В психиатрии этот феномен определяется как восприятия, которые появляются при отсутствии внешних возбудителей; чтобы применить это определение, слышимый голос должен осознаваться как ego-дистоник (т.е. появляющийся не изнутри галлюцинирующего), ясный и находящийся во внешнем мире.

У личности, уязвленной психозом и у которой впоследствии проявляется психоз как результат действия некоего триггера, может быть какая-то дисфункция мозга. Мозг – это связка сложных нервных клеток и нервных путей; между ними происходит постоянный обмен химических веществ, называемых нейротрансмиттерами, и нормальный баланс между некоторыми из них нарушен при психозе. В результате могут возникнуть галлюцинации, беспорядочное мышление и страх. Определенные лекарства способны восстанавливать этот баланс и этим снижать психотические симптомы, такие как слышание голосов; такие лекарства называются нейролептиками или транквилизаторами.

Медикаментозное лечение при психозе

Есть более 30 различных нейролептиков. Первый, хлорпромазин (Largactil) был открыт 40 лет назад и все еще широко применяется в Соединенном Королевстве. К нейролептикам не привыкают. Они часто приводят к полному исчезновению психотических симптомов, хотя на это могут уйти дни и даже недели. В некоторых случаях единственным эффектом от применения нейролептика является увеличение интервала между психотическими симптомами, причем бред и галлюцинации блекнут, но остаются на заднем плане (как фон).

Нейролептики производят частичную или полную реставрацию разрушенных фильтров. Возбудители снова фильтруются, но иногда с тем отличием, что они полностью или частично лишены своего эмоционального заряда (см.рис.2). Нейролептики имеют также положительный эффект в отношении бредовых идей, таких как уверенность, что за человеком следят, или что кто-то вынимает мысли из головы больного, или передает их по радио или по телевидению. Действие нейролептиков может приводить к чувству слишком большого удаления от внешнего мира, к отупению, к неспособности проявлять инициативу или даже к полной апатии. С другой стороны, однако, такие чувства могут быть признаком серьезной болезни, от которой нейролептик прописан. При шизофрении, например, апатия и утрата инициативы – существенные негативные симптомы.

Рис. 2: Воздействие нейролептиков

Эти эффекты иногда являются причиной того, что человек вообще прекращает принимать лекарство, но не все нейролептики имеют одинаковый положительный или неблагоприятный эффект: эти эффекты изменчивы, большей частью обратимы и различны у разных людей. Однако, несмотря на неприятные явления, важно пытаться найти специфический нейролептик и его специфическую дозу, которые уменьшают насколько возможно побочные явления без снижения антипсихотического эффекта.

Всякий раз, когда психоз возвращается (нарастает), может быть риск рецидива симптомов, и поэтому важно научиться распознавать ранние признаки повторяющихся эпизодов. Это может быть нарушение сна, повышенная раздражительность, плохая концентрация внимания, тенденция отдаления от общества, более интенсивное слышание голосов или надвигающаяся потеря контроля. Когда эти признаки появляются, полезно возобновить прием нейролептиков и выявить триггеры, которые могли бы вызвать вспышку болезни. Рекомендуется также обсудить с вашим врачом, какое лекарство было наиболее полезным для Вас в прошлом. Не всегда есть необходимость принимать нейролептики непрерывно в течение длительного периода, хотя при шизофрении поддерживающая доза нейролептика может быть очень полезна. Вообще же назначение лекарств каждому пациенту остается искусством.

Вот некоторые из часто назначаемых нейролептиков:

Помощь при побочных явлениях

Побочные явления – это нежелательные следствия приема лекарств, они могут принести большие страдания пациенту. Что касается нейролептиков, эти явления обычно ослабевают после 1-2 недель применения. Наиболее часто встречающиеся побочные действия нейролептиков: крупный тремор, скованность конечностей, беспокойство, неусидчивость, качание тела и головокружение. И еще, хотя менее часто: нарушение зрения, сухость во рту, повышенный аппетит и сексуальные проблемы. Когда появляются побочные явления, может быть полезна одна из следующих стратегий или их комбинация:
ждать и наблюдать; побочные эффекты часто уменьшаются после недели применения лекарства;
уменьшить дозу нейролептика или заменить его другим;
добавить специальные таблетки от побочных явлений: Kemadin (procyclidine) или Disipal (orhenadrine).

Некоторые побочные явления (такие как скованность конечностей и беспокойство) уменьшаются упомянутыми выше таблетками; другие, однако (такие, как нарушение зрения или сухость во рту) могут возрастать. Другим недостатком является то, что они несколько снижают антипсихотическое действие нейролептика.

Если постоянно принимать нейролептик в течение 6 месяцев, может проявиться вредный эффект, который психиатры называют "поздняя дискинезия". Это непроизвольные движения мышц языка и лицевых мускулов, но могут быть затронуты и другие части тела. Риск этого эффекта возрастает, если длительный прием нейролептиков комбинируется с такими лекарствами, как Kemadrin и Disipal (как упомянуто выше). К несчастью, нет средства для избавления от побочного эффекта такого долговременного лечения.

Слышание голосов и невроз

Как мы уже упоминали, галлюцинирующие в этой второй группе обычно способны дистанцироваться от своих голосов, а иногда – даже продолжать до определенной степени свою повседневную деятельность.

Под неврозом мы понимаем состояние, в котором есть признаки психического заболевания без нарушения процессов мышления или контакта с действительностью и при котором анализ реальности остается в силе. Анализ реальности означает, что вы знаете, что то, что вы слышите или думаете, порождается внутри вас, и что это слышите только вы; другими словами, вы спрашиваете себя, а не внешний мир, о природе того, что вы чувствуете. Вы можете также не быть полностью подавленными этими новыми ощущениями. Как поясняется в другом месте (раздел "Расщепление личности", глава 9), причинные факторы в этих условиях воспринимаются как возникающие скорее из-за эмоциональных конфликтов, а не из-за нарушенного функционирования мозга.

Некоторые психические состояния, включающие галлюцинации, называются диссоциативными расстройствами. Диссоциация буквально означает распад; в этих условиях бессознание расщеплено или подавлено (часто тяжелым травматическим инцидентом), так что сопутствующее чувство или запись информации не восприняты личностью. Это подавление – естественный защитный механизм, но такой, который может начать вести собственную жизнь и закончить тем, что будет более вредным, чем полезным.

Диссоциативные расстройства зачастую инициированы тяжелыми событиями в прошлом, такими как дорожное происшествие, изнасилование и т.д. (см. разделы "Диссоциированная личность" и "Травма", глава 9), когда человек защищается от нестерпимой, но неотвратимой ситуации отделением частей самого себя. Отделенная, часть личности (ego), может, например, не подвергаться угрозе или нападению в этот момент; когда событие завершено, отделенная часть может присоединиться к остальному ego или продолжать вести отдельную жизнь (см. рис. 3).

Рис. 3: Механизм невроза

Если расщепление продолжается (идея фикс), отделившаяся часть может идентифицировать себя с другими частями ego с помощью голоса, который может затем появляться в стрессовой ситуации в дальнейшей жизни или в любой повторной встрече с первоначальным пугающим событием. Эти ситуации могут сопровождаться эмоциями, пережитыми во время действительной травмы.

Когда предполагается наличие диссоциативного состояния, вам могут задать такие вопросы:
случалось ли когда-нибудь, что вы были не в состоянии вспомнить, что вы делали в течение часов или дней?
случалось ли вам оказаться в каком-то месте, не зная, как вы попали туда или что вы там делали?
было ли у вас когда-нибудь такое чувство, будто вы наблюдаете себя откуда-то извне вашего тела, словно видите себя на расстоянии или смотрите фильм о себе?

Медикаментозное лечение и невроз

В отличие от психоза, невроз требует медикаментозного лечения только поддерживающего характера с целью уменьшения чувства страха, а также сопутствующих физических ощущений (одышка, сердцебиение и т.п.). В этих обстоятельствах обычно применяют седативные препараты, которые прописывают на короткий период (максимум 14 дней непрерывно) в зависимости от склонности к привыканию. Часто предпочитают быстродействующие седативные препараты, так как химикаты в препаратах длительного действия имеют тенденцию накапливаться в организме и прогрессивно наращивать седативный эффект.

Помимо различных видов benzodiazepines (например, Valium) иногда прописывают другие виды медикаментов, такие как нейролептики. Однако в этих случаях они применяются не ради их антипсихотических свойств, а ради седативного воздействия. Главное преимущество нейролептиков состоит в том, что, как считается, даже их длительное применение не приводит к привыканию.

Прописываемые медикаменты могут включать:

Обычно вредные эффекты седативных препаратов заключаются в сонливости, слабости, вялости, а иногда в парадоксальном растормаживании. Как и при психозе, выбор лекарств очень сильно зависит от индивидуума и требует внимательного обсуждения между врачом и пациентом.

Заключение

Слышание голосов может проявляться как при психозах, так и при неврозах, поэтому важно, чтобы психиатр определил, что происходит, прежде чем советовать что-то относительно лекарств. Нейролептики предпочтительны в случаях, когда слышание голосов сопровождается другими психотическими симптомами, такими как нарушение мышления и явное изменение поведения. С другой стороны, при неврозах, т.е. при отсутствии явного расстройства мышления или нарушения восприятия действительности, предпочитаются седатики как дополнение к лечению. Эта классификация слышания голосов по двум категориям (психоз и невроз) довольно наивна; на практике, как и в большинстве систем классификации, они в значительной степени совпадают.

Важно понимать, что одного медикаментозного лечения часто недостаточно, чтобы смягчить симптомы и позволить вернуться к нормальной жизни: как правило, это только помощь для выздоровления. Вместе с врачом, выписывающим лекарство, галлюцинирующий может быть способен выявить, какое лекарство больше всего помогает уменьшению симптомов и благодаря этому делает более успешными другие формы лечения.

продолжение
11.  Резюме