|
Медико-экономическое
обоснование
Неинвазивность, нетоксичность, надежность и эффективность
делают БОС-методы одними из наиболее перспективных при лечении
многих хронических заболеваний в области неврологии, кардиологии,
урологии, гастроэнтерологии, гериатрии, педиатрии, а также в
восстановительной и превентивной медицине.
Имеющиеся на
сегодняшний день групповые и многоцентровые данные свидетельствуют о
том, что эффективное применение БОС-методов позволяет уменьшить
медикаментозную нагрузку в 1.5-2, а то и в большее число раз при
таких хронических болезнях, как гипертоническая болезнь, эпилепсия,
синдром нарушения внимания и гиперактивность у детей и подростков,
мигрень, бронхиальная астма и др., сократить численность длительно и часто
болеющих более чем на 50%, а у более чем 60% больных неврозами,
депрессивными и тревожными нарушениями и вовсе исключить лекарства в ходе
лечения и восстановительного периода.
БОС-терапия, включенная в стандартную программу восстановительного
лечения и реабилитации, объективно сокращает сроки выздоровления в
2-5 раз, а также значительно снижает число повторных обращений. Все
это говорит не только о медицинской целесообразности, но и
экономической обоснованности широкого внедрения БОС-технологий.
Клиническая сфера связана с терапевтическими воздействиями при таких
хронических заболеваниях, как гипертоническая болезнь, эпилепсия,
синдром нарушения внимания и гиперактивность у детей и подростков, ночной и
дневной энурез, мигрень, бронхиальная астма и др. В последние годы
этот список неуклонно расширяется. Имеются сообщения об
эффективности БОС-метода при таких нарушениях, как диабет II
и I
типов, синдром раздражения толстой кишки, язвенная болезнь, головная
боль напряжения, мигрень, энурез у детей и взрослых,
предменструальный синдром, психогенная эректильная дисфункция,
болезнь Рейно, сидром Туретта, рассеянный склероз, хронические
болевые синдромы, различные постоперационные нарушения,
постинсультная реабилитация и др.
Кроме того, уже сегодня БОС-терапия рассматривается как одна из наиболее перспективных
методологий в арсенале превентивной медицины, основной целью которой
является предотвращение развития болезни. На стадии предболезни
применение БОС-методов особенно привлекательно, поскольку помогает
остановить или стабилизировать патологическое развитие. В этом
отношении БОС-терапия использует те же подходы и принципы, что и
когнитивная терапия, вооружающая человека набором определенных
навыков и позволяющая бороться с такими нарушениями, как депрессия,
патологическая тревога, панические атаки и др.
Лечебное применение метода БОС предполагает, что
информация о работе органов и систем получается с помощью регистрирующей
аппаратуры, усиливается и представляется человеку. Схематично БОС-процедура заключается в непрерывном
мониторинге определенных электрофизиологических показателей и
«подкреплением» с помощью мультимедийных, игровых и других приемов
заданной области значений. Другими словами, БОС-интерфейс
представляет для человека своего рода «физиологическое
зеркало», в котором отражаются его внутренние процессы. Таким
образом, афферентная информация идет по искусственным каналам, образующим
новую "петлю" обратной связи.
С клинической точки зрения с помощью БОС человек обучается
произвольно регулировать некоторые функции,
например частоту сердечных сокращений и дыхания, напряжение скелетной
мускулатуры, тонус и кровенаполнение сосудов и т.д.и в течение курса БОС-сеансов возможно усилить или ослабить
данный физиологический показатель, а значит, уровень тонической
активации той регуляторной системы, чью активность данный показатель
отражает. Например, обучение с помощью БОС-метода произвольно
повышать температуру кончиков пальцев приводит к снижению
симпатикотонии, а значит к снижению спазма периферических сосудов.
Есть опыт
использования ее для изменения температуры тела, глубокой
мышечной релаксации, снижения артериального давления,
изменения кислотности желудочного сока и т.д. Литература. (Eds.)
BarberT.X. et al. Biofeedback & SelfControl 1975/76. An
Aldine Annual on the Regulation of Bodily Processing and
Consciousness. Chicago: Aldine Publishing Company, 1976,
581p.
Для лечения головной боли метод БОС применили
Т. S. Budrynski (1970), J. Sargent с соавт. (1972), J. L.
Medina с соавт. (1976).
При боли сосудистого типа объектом
регистрации является пульсация поверхностной височной артерии
или сосудов кисти (плетизмография), реже - температура кожи
виска или кисти (термометрия) [Alien R.A., Mills G.К., 1982;
Knapp Т.W., 1982; Shapiro D., Goldstein J. B., 1982].
При боли мышечного напряжения регистрируют
ЭМГ лобных мышц или мышц шеи, реже мышц предплечья [Hudzinski
L. G., 1983; Paiva Т. et al., 1983], причем эффективнее
регистрация ЭМГ мышц шеи [Hudzinski L. G., 1983]. Для
регистрации нейрофизиологических сдвигов при смешанной
сосудисто-мышечной боли предполагают одновременную запись ЭМГ
и термометрию [Diamond S., 1983].
В ходе БОС пациенту с помощью специальных технических
устройств демонстрируется текущее состояние той или иной функции.
Многочисленные работы показывают, что при этом, они успешно обучаются
управлять теми функциями, которые в обычных условиях не поддаются
регуляции. В числе таких функций - КГР и температура кожи, ЧСС и
вазомоторные реакции, амплитуды и частоты ритмов ЭЭГ, когерентность волн,
амплитуда компонентов Вызванных Потенциалов (в том числе стволовых ВП),
ЭМГ "непроизвольных" мышц черепа и многие другие.
Программа лечения
J. Diamond (1983) так описывает программу
лечения с помощью БОС: сначала больному объясняют роль
отдельных этапов лечения, знакомят с обстановкой помещения и
регистрирующей аппаратурой. В доверительной беседе добиваются
положительной установки больного на это лечение. На первом
этапе (4 нед.) больные проходят курс аутогенной тренировки 2-3
раза в неделю в поликлинике и ежедневно повторяют занятия 1-2
раза самостоятельно в домашних условиях. После этого
приступают к сеансам по методу БОС. Как и аутогенную
тренировку, их проводят в комфортабельной обстановке,
способствующей расслаблению и успокоению. Звуковой сигнал,
отражающий регистрируемую функцию, регулируется так, чтобы
желаемое изменение функции - увеличение кровенаполнения и
температуры кисти, уменьшение пульсации височной артерии или
уменьшение напряжения мышц - приводило к снижению звука. В
противном случае усиление звука при достижении желаемого
эффекта станет мешать произвольному контролю как стрессовый
фактор. В ходе занятия больной обучается произвольно уменьшать
пульсацию височной артерии, а больные с болью мышечного
напряжения - расслаблять мышцы (у таких больных пытаются найти
триггерную зону, которая включает напряжение мышц головы).
Продолжительность занятия колеблется от 15 до
60 мин в зависимости от успехов обучаемого, их повторяют 3
раза в неделю в течение 4 нед. С начала лечения больной
обязательно ведет дневник, в котором отмечает частоту и
интенсивность боли и эффективность попыток купировать боль с
использованием полученных навыков. Интенсивный стационарный
курс БОС продолжается 2 нед по 2-3 сеанса ежедневно.
По данным J. Diamond (1983), обобщающим
4-летний опыт клиники головной боли, при лечении 395 больных в
возрасте от 6 до 72 лет улучшение наступило в 83% случаев.
Эффективность лечения была значительно выше у молодых
пациентов. Только 65% больных сохранили способность эффективно
пользоваться полученными навыками произвольного контроля
головной боли в течение последующих 4 лет. Подобные результаты
получены и другими авторами [Hudzinski L.G., 1983; Gerber
W.D., 1985].
Интимные механизмы лечебного действия БОС не
выяснены, но полагают, что оно обусловлено снижением
симпатической активации [Бугаев С.А., Никитина Э.В., 1984;
Sovak M. et al., 1981; Knapp T.W., 1982; Vaitl D., Knapp T.W.,
1982].
Во многих работах подчеркивается большая
эффективность БОС по сравнению с психотерапевтическими
методами и плацебо [Bell N.W., et al., 1983], а также
зависимость эффекта от позитивной психологической установки на
лечение [Hagg G., 1982; Abramowitz S.I. et al., 1984].
Обсуждается целесообразность сочетания метода БОС и
лекарственных препаратов для повышения эффективности лечения
[Mathew N.Т., 1981; Paiva T. et al., 1983].
Хроническая головная боль может
невротизировать больного, а головная боль в свою очередь
является частым симптомом у больных неврозом. В этом отношении
представляют интерес данные D. J. Сох с соавт. (1982), которые
применили метод БОС с ЭМГ и температурным контролем и
одновременно провели психологическое тестирование больных
(шкала Hopkins symptom checklists 90, содержащая 90 вопросов,
разбитых на 10 подшкал) для определения соматизации, нарушения
межличностных отношений, тревоги и депрессии,
обсессивно-фобических симптомов. Они отметили, что наряду с
ослаблением головной боли уменьшалась и выраженность
сопутствующих невротических симптомов. Результаты опровергают
утверждения психоаналитиков о том, что у больных неврозом
уменьшение выраженности ведущего симптома (в данном случае
головной боли) приводит к большей выраженности других или
появлению новых симптомов.
Положительный эффект лечения методом БОС
можно получить тогда, когда:
1) удается установить хороший
контакт с больным;
2) больной по своим личностным качествам, в
частности самодисциплине, способности трансформировать идеи о
новом методе лечения в собственные установки, подходит для
лечения этим методом;
3) анамнестические данные
свидетельствуют о позитивной реакции больного на внушение и
самовнушение и тем более на предшествующий опыт лечения
методом БОС [Wickramasekera J., 1977; Gaardner K.R.,
Montgomery P., 1977].
Препятствием к лечению методом БОС может быть
невротическая депрессия с иждивенческими установками больного
[Fordyce W.E. et al., 1973], а также лекарственная
зависимость, сформировавшаяся при многолетнем лечении
[Budzynksi Т., 1973; Diamond S., Franklin M., 1975]. Большое
значение имеет и способность врача вступать в неформальный
доверительный контакт с пациентами.
Клинические
применения БОС-ЭЭГ-терапии
Сложный ритмический узор биоэлектрической активности головного мозга
(электроэнцефалограмма) представляет собой результат взаимодействия
его многочисленных регуляторных систем, обеспечивающих высший
уровень интеграции и управления в организме. Имея возможность
модифицировать характер ритмической активности головного мозга, мы
тем самым получаем доступ к рычагам, от которых звисит
функционирование его регуляторных систем. В несколько упрощенной, но
не огрубленной форме функциональные особенности основных ритмов ЭЭГ
представляются на сегодняшний день следующим образом.
Одна из
основных осей, отражающих особенности ритмической ЭЭГ-активности в
норме, связана с вектором поведенческой активации. Так, медленные
волны (дельта-ритм, 0.5 – 4 Гц) связаны с восстановительными
процессами, особенно во время сна, и низким уровнем активации. При
многих неврологических и других нарушениях дельта-волны заметно
усилены.
Наоборот, избыток усиленных дельта-волн в ЭЭГ практически
гарантирует наличие нарушений внимания и других когнитивных
дисфункций.
Усиленный тета-ритм (4-8 Гц) часто наблюдается при
психотических нарушениях, состояниях спутанности сознания,
сотрясениях мозга. В то же время, в норме тета-волны связаны с
измененными состояниями сознания, а также эмоциональным
реагированием.
Альфа-ритм (8-12 Гц) соответствует «холостому ходу
мозговой машины» и связан с расслабленным состоянием бодрствования.
Переживания страха, гнева, тревоги вызывают депрессию альфа-ритма.
Сенсомоторный ритм (12-14 Гц) обычно связан с состоянием покоя тела
и активным состоянием внимания, направленного вовне. Заметно
редуцирован при синдромах нарушения внимания, патологических
страхах, аффективных нарушениях, расстройствах, связанных с
хроническим стрессом.
Бета-ритм (14-20 Гц) в норме связан с высшими
когнитивными процессами и фокусированием внимания.
БОС-альфа-тренинг/терапия
Изучение свойств альфа-ритма ЭЭГ, а затем повальное увлечение
возможностями альфа-состояний – это, по-видимому, и есть отправная
точка в развитии БОС-методологии. Помимо повторяющихся самоотчетов о
«комфортном», «приятном», «расслабляющем» и «успокоительном»
характере альфа-состояний, было показано достоверное снижение после
курса БОС-альфа-терапии степени личностной тревожности.
Альфа-протокол был также использован в пионерских исследованиях
проблемы повышения эффективности деятельности в условиях сильного
стресса (peak
performance). В настоящее время альфа-протокол используется
при терапии психосоматических, невротических, депрессивных и др.
нарушений, связанных в той или иной мере с изменениями в
деятельности активирующих систем мозга и, как следствие, с
повышенным уровнем активации вегетативной и центральной нервной
систем.
БОС-тета-тренинг/терапия
Если
состояния, связанные с альфа-ритмом, были релаксирующими и
приятными, то тета-состояния, для которых характерен усиленный
тета-ритм в ЭЭГ, оценивались прежде всего с точки зрения повышения
творческих способностей. Трудно переоценить ту социальную
значимость, какую имеет один из клинических вариантов
альфа/тета-протокола при терапии алкогольной и наркоманийной
зависимостей. Работа Е.Пенистона и П.Кулкоски показала, что
положительный результат БОС-терапии по схеме альфа/тета-протокола
группы хронических алкоголиков через 3 года наблюдения составил 80
%, тогда как результат других (более или менее традиционных) видов
терапии (психотерапия, аутотренинг и др.) в таких же группах больных
оказался недостоверным.
БОС-бета-терапия
Оперантное усиление бета-диапазона ЭЭГ (16-20 гц) имеет
положительный терапевтический эффект при различных неврологических
нарушениях. Так, усиление бета-составляющей и одновременное
ослабление тета-составляющей эффективно при различных эпилептических
синдромах, при синдроме нарушения внимания и гиперактивности, постинсультных нарушениях (спастичность, парезы, плегии),
посттравматических синдромах, коматозных состояниях и др.
Такие свойства, как надежность, нетоксичность и неинвазивность в
последние годы все более повышают востребованность
БОС-технологий в педагогике и педиатрии – только в США в
настоящее время БОС-терапия широко практикуется более, чем в 700
клинических центрах.
БОС-SMR-терапия
Работы М.Стермана
показали, что путем БОС-усиления сенсомоторного ритма (SMR) ЭЭГ животных
и человека можно повысить порог судорожной готовности и тем самым
уменьшить частоту и выраженность судорожных припадков при различных
эпилептических синдромах вплоть до их полного прекращения. Так,
согласно среднестатистическим оценкам, примерно в 50 % случаев в
результате БОС-терапии (30-50 сеансов) удается отменить
противосудорожную фармакотерапию без рецидивов судорожных
припадков.
Клинические
применения БОС-ВНС-терапии Различные
формы БОС-ВНС-терапии показали свою эффективность в тех случаях,
когда в структуру нарушений входят изменения общего уровня
активации, а также симпатико-парасимпатического баланса. Так,
выработка с помощью БОС-процедур навыков произволного повышения
температуры рук, снижения проводимости кожи ладоней, релаксация
определенных групп мышц позволяют эффективно бороться с упорными
головными болями
напряжения, мигренями, снижать повышенное артериальное давление.
Влияние каждой из этих составляющих направлено на понижение уровня
симпатической активации, вызванной хроническим стрессом. В
контролируемых групповых исследованиях показано, что таким образом
удается стабильно снизить и систолическое, и диастолическое давление
на 10-20 мм рт.ст. у лиц с гипертонической болезнью.
Еще одной важной областью применения БОС-терапии является
реабилитация двигательных нарушений после перенесенных инсультов,
повреждений и заболеваний периферических нервов, перенесенных
операций и др. Использование электромиографической (ЭМГ) БОС
позволяет точно и избирательно восстанавливать функцию пораженной
или атрофированной мышцы или нерва.
Отдельного упоминания заслуживают результаты применения
БОС-терапии при лечении психоиммунологических нарушений. Помимо
установленного факта условнорефлекторной иммуносупрессии (т.н.
выученное снижение иммунитета), многочисленными работами показано
значительное и длительное ослабление защитных сил организма,
вызванное хроническим стрессом. При этом выявлено достоверно
восстанавливающее влияние релаксационной и ЭЭГ-БОС-терапии на
механизмы иммунитета, что усиливает сопротивляемость организма
внешним патогенным влияниям, а также аутогенным реакциям, к которым
относят такие нарушения, как ревматоидный артрит, различные
аллергии, возможно, рассеянный склероз и др.
Итоги
Эффективность БОС-регуляции, по-видимому, связана с возможностью
прямого доступа к нейронным сетям неокортекса, а также с таким
фундаментальным свойством мозга, как пластичность (показана
причастность феномена посттетанической потенциации в гиппокампе к
механизмам БОС-обучения). БОС-терапия облегчает восстановление и
поддержание гомеостаза на многих уровнях, включая баланс
симпатического и парасимпатического отделов ВНС. БОС-терапия
поддерживает равновесие между двумя полушариями головного мозга, а
также между нервной и иммунной системами, тем самым влияя на
физические, эмоциональные, интеллектуальные и социальные процессы,
обеспечивая оптимальное использование всех возможностей
индивида.
Аппаратура для реализации
этого метода весьма сложна и дорога. Американцы оказались впереди
других. Они первыми использовали методы biofeedback-терапии и как
новый научный метод, и как широко доступное лечебное средство. В
80-90-е годы в России был разработан целый спектр новых направлений
использования биологической обратной связи, не имеющих аналогов по
эффективности - принципиально новый метод восстановления остроты
зрения, лечения сколиоза, двигательной реабилитации при детском
церебральном параличе. Разработчики долгое время работали в
Институте экспериментальной медицины и, начиная с середины 70-х
годов занимаются научной и практической разработкой методов БОС.
Медицинский центр нейротехнологий работает в тесном контакте с ними,
а совместно разрабатываемое оборудование поставляется во многие
ведущие клиники нашей страны и за рубеж. Более десятка аппаратных
комплексов установлено в Клинике Управления делами Президента.
Аппаратурой НПП оснащен московский Центр микрохирургии глаза им. С.
Федорова. Приборы НПП составляют основу реабилитационного центра
университета в Севилье (Испания). Сегодня разработанные на основе
БОС приборы используют для лечения глазных болезней в клинике
Кембриджского университета (Великобритания). Около 300 единиц данной
техники способствуют успешному лечению пациентов по всему
миру. Нашим разработчикам присуждена премия «Российский
национальный Олимп» за внесение выдающегося вклада в создание новой
медицинской техники.
-------------
Значительная часть статьи составлена на основе работы О.И.Иващенко "Перспективы использования метода биологической обратной связи в нейротерапии
хронических заболеваний" опубликованной в сборнике «Научно-практическая конференция. Опыт лечения и
диагностики. К 20-летию клинической больницы МСЧ №1 АМО ЗИЛ». М.,
2001, с. 66-69.)
Некоторые иллюстрации взяты с специализированных сайтов
www.medicom-mtd.com
www.nsk.su/~cyber/rightw.html
ЛИТЕРАТУРА
1. Богданов О.В., Пинчук Д.Ю., Михайленок Е.Л. Эффективность различных форм
сигналов обратной связи в ходе лечебных сеансов функционального
биоуправления. //Физиол.человека, 1990, т. 16, № 1, с.
2. Черниговская Н.В. Адаптивное биоуправление в
неврологии. Л., Наука, 1978, с.134.
3. Ayers M.E.
Assessing and treating open head trauma, coma and stroke using
real-time digital EEG neurofeedback. //In: Introduction to
quantitative EEG and Neurofeedback. Eds.: Evans J.R. & Abarbanel
A., 1999, Academic Press, p. 203-222.
4. Blanchard E.B.
Biofeedback treatments of essential hypertension. //Biofeedback and
Selfregulation, 1990, v.15, n.3, p.209-228.
5. Budzynski T.H.
From EEG to neurofeedback. //In: Introduction to quantitative EEG
and Neurofeedback. Eds.: Evans J.R. & Abarbanel A., 1999,
Academic Press, p. 65-79.
6. Laibow R.
Medical applications of neurobiofeedback. //In: Introduction to
quantitative EEG and Neurofeedback. Eds.: Evans J.R. & Abarbanel
A., 1999, Academic Press, p. 83-102.
7. Lubar J.F.,
Lubar J.O. Neurofeedback assessment and treatment for attention
deficit/hyperactivity disorders. //In: Introduction to
quantitative EEG and Neurofeedback. Eds.: Evans J.R. & Abarbanel
A., 1999, Academic Press, p. 103-143.
8. Kamiya J.
Conscious control of brain wave. //Psychol.Today, 1968, v.1,
p.56-60.
9. Norris S.L.,
Currieri M. Performance enhancement training through neurofeedback.
//In: Introduction to quantitative EEG and Neurofeedback. Eds.:
Evans J.R. & Abarbanel A., 1999, Academic Press, p.
223-240.
10. Peniston E.G.,
Kulkosky P.J. Neurofeedback in the treatment of addictive disorders.
//In: Introduction to quantitative EEG and Neurofeedback. Eds.:
Evans J.R. & Abarbanel A., 1999, Academic Press, p.
157-179.
11. Rosenfeld J.P.
EEG biofeedback of frontal alpha asymmetry in affective disorders.
//Biofeedback, 1997, v.25, n.1, pp.8-25.
12. Schwartz M.S.
Biofeedback: A practitioner’s guide. 2nd ed., 1995,
Guilford Press, NY
13. Sterman M.B.
EEG biofeedback in the treatment of epilepsy: An overview circa
1980. In: Clinical Biofeedback: Efficacy and Mechanism (Eds.:
L.White, B.Tursky), 1982, pp.330-331, Guilford, NY.
|
|
|